新型降糖药物治疗2型肾病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ非常快自荐《SGLT2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂放射治疗幼儿2同型肾脏病的流行病学实证概述》解读［J］. 里面国五年制现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：重庆大学棱果医院

通讯作者：李舍予，教授，研究者生研究者生老师

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据统计十年，钠-乳糖协同转运蛋白2（SGLT-2）胺和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）细胞因子拮抗剂作为两种新同型降糖制剂，被多项大样本低成本随机对照试实验者实其分立于降糖关键作用的全身性及肿瘤保护关键作用。在此背景下，BMJ中国时报、国际概述制定机构MAGIC事实生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学棱果医院一同发起针对世界2同型肾脏病病人的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂放射治疗幼儿2同型肾脏病的流行病学实证概述》（以下通称非常快自荐）制定。该概述依据BMJ非常快自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和基准化流程，以病人经济效益为概述更进一步，召集来自世界十余个国家生理、肾脏内、五年制现代医学、老年现代医学等流行病学现代医学研究员和方法医学家编制流行病学问题拟订诊疗手段，并与国际顶级事实合成他的团队收集最佳循证现代医学事实。该概述的高度可视化的事实和自荐显现出物件为流行病学实证里面的医眼疾主导议程包括了也许，而这些物件和贴据统计流行病学的议程方式恰也许对我国五年制内科医生的2同型肾脏病诊疗包括务实的试图。

1、非常快自荐对SGLT-2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂应以用于的建议

本非常快自荐适用做流行病学内科医生接诊幼儿2同型肾脏病病人时，再考虑前提投入应以用于SGLT-2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂的流行病学情节。在非常快自荐里面，这两种制剂的选取不再意味着浓度或血浆胆红素水平，而在于终端全身性及肿瘤疟疾后果，根据病人5年据统计时有发生全身性、肿瘤疟疾及遇害后果顺利完成预测，进一步判断处方。非常快自荐超强调，应以优先选用经本地资料实验者的尽量不必要流行病学才可要的2同型肾脏病后果预测模同型顺利完成终端后果评估（例如我国可参考资料China-PAR模同型）。而当不都会适合的后果预测模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算十分繁杂，如无物件试图很难在门诊情节采用）时，非常快自荐根据流行病学内科医生习惯，制定了简化版后果由上而下。

无为基础癌症及慢性肿瘤病，且心肾脏有可能原因较极多（不极多于3个）

无为基础癌症及慢性肿瘤病，且心肾脏有可能原因相当多（3个以上）

已治疗为基础癌症（最主要结核病或卒里面），且无慢性肿瘤病〔最主要估算囊肿滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴脂质肠道亲率≥30 mg/24 h或滴脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性肿瘤病，且无癌症

同时治疗癌症和慢性肿瘤病

心肾脏有可能原因最主要老年人（岁数>60岁）、男性、高危外籍人士（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、全身性或肿瘤疟疾的有、正在过量、胆固醇异常、浓度掌控不理想及高血压掌控不理想。其里面胆固醇、浓度和高血压掌控不理想可参考资料如下基准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白钙（HDL-C）6.5%为浓度掌控不理想，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压掌控不理想。

非常快自荐对于无为基础癌症及慢性肿瘤病的2同型肾脏病病人根据前提极多于3个心肾脏疟疾有可能原因顺利完成分界：≤3个心肾脏有可能原因的组个人主义于那些不具平大多心肾脏后果的2同型肾脏病病人，而>3个有可能原因的组非常个人主义于那些心肾脏后果高于平大多后果，却高于心肾脏疟疾二级持续性的病人。

在确认许多人后，非常快自荐分别给出5条自荐发表意见：

在无为基础癌症及慢性肿瘤病且心肾脏有可能原因较极多的2同型肾脏病病人里面，在再考虑前提加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子拮抗剂时，应以与病人必要争辩其后果和得益，但不原则上自荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子拮抗剂（微自荐）。

在无为基础癌症及慢性肿瘤病且心肾脏有可能原因相当多的2同型肾脏病病人里面，应以与病人必要争辩后果和得益，自荐再考虑应以用于SGLT-2胺（微自荐），而不原则上自荐GLP-1细胞因子拮抗剂（微自荐）。

在脑癌全身性或肿瘤为基础疟疾之一（而非同时眼疾癌症或慢性肿瘤病）的病人里面，应以与病人必要争辩后果和得益，自荐再考虑应以用于SGLT-2胺或GLP-1细胞因子拮抗剂之一（微自荐）。

在同时脑癌全身性及肿瘤为基础疟疾的病人里面，原则上自荐SGLT-2胺（超强自荐），在与病人必要争辩后果和得益后，也可自荐再考虑应以用于GLP-1细胞因子拮抗剂（微自荐）。

当病人才可在SGLT-2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂之间做到选取时，再尽量不必要GLP-1细胞因子拮抗剂的后果及得益，引人注意是其给病人所造成的应以用于负担（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1细胞因子拮抗剂多为每日1~2次静脉注射），非常个人主义于应以用于SGLT-2胺，但该同意举例来说才可要在与病人必要争辩后果和得益后做到（微自荐）。

“超强自荐”所指打压（这里所指两种新同型降糖制剂）所促使的后果和得益的不同十分明确，明显支持处方（或不处方），在大多数可能会下大多数病人更都会选取应以用于（或不应以用于）该打压。这时，流行病学内科医生极极多才可恰当介绍处方的目的、后果和得益以及简介才都会。极极多当流行病学内科医生推断出一些类似于可能会，或病人引人注意提出一些合理的顾虑时，也许不采纳该自荐发表意见。

“微自荐”则所指打压所促使的后果和得益并非十分明确，其衡量基准因人而异。例如有些病人对终末期肾脏病慢性静脉注射的社会生活情况下引人注意不能接受，而对遇害的丰富性反而很高。同时另一些病人则相反。这种不同被称为病人的经济效益观或偏好。这时，才可要流行病学内科医生将制剂的后果和得益接收者实证地告知病人，使其在内科医生的所指导工作下理性地做到合理自己同意。这一过程被称为医眼疾主导议程——内科医生在这一过程里面除了注意病人的议程本身，务必要认真询问病人做到这一议程的理由，确保病人做到的议程必要理性，而非基于不必要接收者或类似于心态。

SGLT-2 胺和 GLP-1 细胞因子拮抗剂流行病学应以用路径

2、流行病学内科医生如何顺利完成流行病学议程 当流行病学内科医生再考虑前提在幼儿2同型肾脏病病人里面加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子拮抗剂里面的一种时——引人注意是当浓度掌控不佳，或病情出现变化时（如新治疗了结核病或推断出滴脂质肠道亲率减小或eGFR升高）——流行病学内科医生应以必要再考虑投入应以用于这两种制剂的后果和得益。得益层面： （1）SGLT-2胺对病人所促使的得益最主要遇害、非致死性高血压、肾脏衰竭（才可要静脉注射）、因高血压住院和比较严重高浓度的后果降低，同时也许促使据统计2 kg的本体密度升高。 （2）GLP-1细胞因子拮抗剂的得益与SGLT-2胺类似，但对高血压住院的保护较微，而非常也许减极多非致死性卒里面的后果，本体密度平大多减极多约1.5 kg，社会生活密度也有一定改善。 安全性层面： （1）SGLT-2胺也也许导致生殖道传染后果成倍减小，男性生殖道传染并不一定为龟头炎，而在女性为阴道炎。 流行病学内科医生应以必要评估应以用于该制剂后时有发生生殖道传染的后果，并天内采取持续性措施。 例如依然每天不极多于1次的都会阴部洗手。 如果时有发生起因于生殖道传染的展现，不可忽视，应以幸而到医院住院。 （2）应以用于SGLT-2胺的病人也有不大的比亲率时有发生肾脏病高高血压酸里面毒。 应以注意SGLT-2胺相关的高高血压或高高血压酸里面毒，病人浓度并不一定无明显升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不都会造成比较严重损害。 但应以注意提醒病人因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据可能会再考虑前提才可暂停SGLT-2胺的应以用于，或适当受控血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因浓度不高而排除高高血压的也许性。 一旦时有发生血酮或滴酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合物营养。 但在再尽量不必要SGLT-2胺相关高高血压或高高血压酸里面毒时有发生后果很低，且很极多造成比较严重后果，因此对于大多数低后果病人无才可减极多SGLT-2胺的应以用于。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2胺也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人减小截肢的后果，但在本非常快自荐相关的系统称赞里面并未得到推测，目前尚不足以影响流行病学议程。 （4）2同型肾脏病病人应以用于GLP-1细胞因子拮抗剂的主要顾虑为时有发生不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子拮抗剂相关胃肠道不良反应以都会也许通过减极多进食，进而改善病人减重和降糖的镇痛，但流行病学内科医生在消除病人对处方后引起进食减极多而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病人社会生活密度的胃肠道不良反应以都会，这些不适对于部分病人也许造成比肾脏病本身非常大的痛苦。 （5）非常快自荐里面GLP-1细胞因子拮抗剂的自荐位置略高于SGLT-2胺的 一个关键性原因是由于静脉注射所致的应以用于负担。 本非常快自荐在平衡后果和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子拮抗剂顺利完成的。 每周1次静脉注射都会可值得注意减极多2同型肾脏病病人对静脉注射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病人里面存在高度异质性，具本体议程时应以在必要了解病人的想法后一同做到议程。 （6）以往研究者曾提出GLP-1细胞因子拮抗剂也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的后果减小有关，但这些不良事件时有发生亲率很低，且未被低成本系统称赞推测。 3、如何应以用于非常快自荐

非常快自荐的Facebook版针对流行病学内科医生不极极多包括了可视化归纳物件（visual summary），还包括了用做医眼疾主导议程的MATCH-IT交互物件（）。流行病学内科医生在打算向病人自荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互物件非常快检索概述自荐发表意见及其依据。这些物件抽象易懂，流行病学内科医生应以用于时不必像朗读传统概述一样，才可要把具本体的自荐概要及病人潜在的后果和得益烂熟于心，而后再顺利完成流行病学实证。这些物件引人注意适合兼职非肾脏病专科的五年制内科医生和普通内科内科医生。

当流行病学内科医生在门诊或病房接诊某一病人时，首先确认目标许多人定义，随后定位到对应以的自荐条目。流行病学内科医生可以非常快朗读针对该病人的自荐发表意见，如才可要顺利完成医眼疾主导议程可以页面上头的事实资料（evidence profiles），查看应以用于或应以用于这两种制剂之一所对应以分析的后果和得益。随后的个本体化再考虑（individual consideration）里面最主要了关键实证全面性（practice issue），所指出流行病学内科医生在应以用于里面的具本体简介和应以用于小高难度。如希望通过该非常快自荐顺利完成医眼疾主导议程，还可以进一步页面Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成概述检索。该平台可以检索概述全文，其里面的研究者事实（research evidence）物件可以包括原始的事实资料。而议程辅助（decision aids）物件可以试图病人非常快非常容易的理解其前提投入应以用于制剂所促使的后果和得益，减小医眼疾交流效亲率，使在门诊诊在在病房床旁实现肾脏病处方的医眼疾主导议程成为也许。

4、如何看待血浆胆红素和浓度掌控 该非常快自荐和据统计十年多项流行病学实证概述里面所采用的“基于终端后果的议程方式”里面，血浆胆红素和浓度受控促使的试图非常有限。在该非常快自荐里面，浓度掌控不满意极极多作为心肾脏疟疾的有可能原因之一，用做分界无为基础癌症及慢性肿瘤病病人的终端后果定义。那么，血浆胆红素和浓度掌控前提就不关键性了呢？这个问题要从两层面说道。 一层面，血浆胆红素“达标”（或称达到个本体化掌控目标）作为肾脏病放射治疗方案选取依据的发言权无论如何被微化了。血浆胆红素据统计十年已成为肾脏病管理里面最依然稳定反应以都会浓度一直掌控的关键性替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病人关键性的起点（patient-important outcome，PIO），极极多当缺少PIO时才都会来顺利完成替代起点顺利完成流行病学议程。随着大量肾脏病全身性拮据研究者（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂已有大量PIO的事实，且并不都会推断出血浆胆红素或其他掌控所指标对其镇痛存在值得注意影响。因此，目前所采用的“基于终端后果”的放射治疗手段在循证现代医学上相比之下基于血浆胆红素的议程非常为可靠。如果从历史的眼光看待肾脏病的受控所指标，从过去的滴糖、空腹浓度到现在的血浆胆红素，其流行病学意义大多不具后续。这些替代起点的经济效益本身是现代医学研究者根据其与PIO的相关性赋予的，而随着生命体对现代医学和生物学认识的不断加深，这些替代所指标将不断迭代，直到PIO可以直接所指导工作流行病学议程。流行病学内科医生和病人应以随时意识到2同型肾脏病的放射治疗目的是通过持续性肺炎改善病人的社会生活密度，延长病人更长，浓度掌控本身极极多是一种手段，而并非2同型肾脏病的放射治疗目的。 另一层面，PIO为取向的流行病学议程短期内可以让血浆胆红素退出标志着吗？答案显然前提定的。本非常快自荐里面，极极多再尽量不必要全身性、脑血管、高血压和肿瘤等替代起点，而并不都会再尽量不必要肾脏病的神经损害、浸润损害、肾脏病相关传染和肾脏病的急性肺炎。这些肾脏病肺炎的预防并非不关键性，但仍缺少一些PIO取向的事实，而在该非常快自荐里面无法本体现。再尽量不必要癌症及慢性肿瘤病为肾脏病最关键性的疟疾负担相关联，在根据该非常快自荐投入应以用于或不投入应以用于SGLT-2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂后，仍才可检查血浆胆红素和浓度掌控可能会，并参考资料其他流行病学实证概述前提投入应以用于其他降糖制剂或胰岛素。 5、其他处方简介 非常快自荐还介绍了其他实证全面性（practice issue）。例如，应以用于SGLT-2胺时可再考虑多饮水，以不必要鼻塞和持续性失水。根据旧金山食品药品监督管理局（FDA）审批规定，和顺列净不应以用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有肾脏功能衰竭或已在接受静脉注射则不应以继续应以用于SGLT-2胺。GLP-1细胞因子拮抗剂应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂单独应以用于大多不引起低浓度，但如与其他存在低浓度后果的制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时也许都会有低浓度后果。因此，在浓度达标或接据统计达标的2同型肾脏病病人里面投入应以用于两种制剂之一，则应以注意将有潜在低浓度后果制剂的剂量减极多20%~50%，或转化为相对低超强度的放射治疗。 6、归纳 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂可以有效降低幼儿2同型肾脏病病人的癌症及慢性肿瘤病后果，但也存在潜在的后果和处方负担。流行病学内科医生应以必要再考虑病人的实际可能会及合理偏好，主导制定合理病人的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子拮抗剂放射治疗幼儿2同型肾脏病的流行病学实证概述》BMJ非常快自荐为我国五年制内科医生在流行病学实证里面选用这两种制剂包括参考资料，并可作为医眼疾主导议程的辅助物件。

研究员概述

李舍予，现代医学博士，重庆大学棱果医院生理人体内科教授，研究者生研究者生老师。绵阳市学术和技术骨干教师后备人选（第十三批），重庆大学棱果医院里面国循证现代医学里面心循证称赞与非常快概述研究者室副所长/里面国MAGIC里面心执行者主任，里面华肾脏病学都会高血压与肾脏病学组副主席，绵阳市持续性现代医学都会生理人体内性疟疾联合国开发计划署分都会副所长副主席，绵阳市现代医学都会心身现代医学专委都会副主席，绵阳市外科学都会生理人体内科外科分都会秘书，绵阳市医促都会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委都会副主席，绵阳市医促都会肾脏病及人体内性疟疾专委都会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊编辑委员会，《里面国五年制现代医学》Magazine青极多年编辑委员会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文季刊审稿人。主持科研院所、绵阳市科技厅科研课题等多个工程技术，作为第一作者或通讯作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊发表专著数十篇，曾作为流行病学主席联席制定国际肾脏病流行病学实证概述。

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编辑 | 张小龙